Захарен диабет тип 2

Захарен диабет тип 2 (ЗД2) при деца и подрастващи придобива нарастващо значение в световен мащаб. Захарният диабет от 2-ри тип е комплексно метаболитно заболяване с хетерогенна етиология при генетична предиспозиция, изявяваща се под въздействие на факторите на околната среда. ЗД2 в детско-юношеската възраст е с огромно социално значение поради голямата вероятност за ранна изява на асоциираните сериозни усложнения. Те изискват пожизнено лечение, намаляват качеството на живот и активността в трудоспособна възраст. ЗД2 и свързаните с него състояния са рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания в по-късна възраст. Младите жени със ЗД2 са с повишен риск за увреда на плода по време на бременността. Това изисква децата да се диагностицират и лекуват своевременно.  

Захарен диабет тип 2 доскоро се смяташе за заболяване на възрастните. Това е причина много деца със ЗД2 погрешно да бъдат диагностицирани като захарен диабет тип 1 (ЗД1). От друга страна увеличаването на децата с наднормено тегло и затлъстяване може да стане причина тези с автоимунен диабет да се класифицират като ЗД2. Ако приемем, че ЗД2 при децата е огледало на този при възрастните, тогава една голяма част от болните остават недиагностицирани.  

Диабет тип 2 представлява 8-45% от всички новодиагностицирани случаи на диабет в детска възраст в развитите страни. За увеличаване на честотата му свидетелстват проучвания от САЩ, Либия, Тайван, Англия, Бангладеш, Австралия и Канада. Изследване в периода 1965-2003 г. сред индианците пима в Аризона показва, че изявата на тип 2 диабет в млада възраст повишава честотата на бъбречните усложнения и смъртността в средна възраст. При сравнително изследване в Япония на млади пациенти с тип 1 и тип 2 диабет е установено, че нефропатията е много по-честа и настъпва по-рано при ЗД2.  Пубертетът е критична възраст за развитието на диабет. ЗД2 се среща по-често при момичета в пубертетна възраст 12-16 години. Предпоставка за увеличаване на ЗД2 сред децата е нарастващото затлъстяване с намалена физическа активност. Над 50% от европейците са с наднормено тегло и над 30% са с клинично затлъстяване. По данни на Световната здравна организация около 250 000 души в Европа и над 2.5 милиона в света загиват ежегодно от асоциирани със затлъстяването заболявания, като с най-висока честота са диабет и сърдечно-съдови заболявания.

Може би сами се досещате, че пандемичниото увеличаване честотата на диабета е в пряка зависимост с прехранването с „junk food“ и обездвижването на децата. Векторът на това повсеместно разпространение в развитите страни е именно хранително-вкусовата индустрия, рекламирането на процесирани, пълни със захар и глюкозо-фруктозен сироп пакетрирани десерти и цялата култура на бързото хранене, която завладява света.

 

По време на пубертета има физиологична инсулинова резистентност, което води до хиперинсулинемия. Причината за това се отдава на повишената секреция на растежен хормон, която след пубертета намалява едновременно с инсулиновото ниво. В тази връзка не е учудващо, че пикът на заболяването е през пубертета. При генетично предразположени индивиди, под влияние на околната среда и в съчетание с пубертета, инсулиновата резистентност може да наруши глюкозния баланс и да остане и след пубертетна възраст. Рискът се увеличава при затлъстяване, тъй като наднормено изразената висцерална мастна тъкан корелира с хиперинсулинемията и инсулиновата чувствителност. С увеличаване на BMI инсулин-стимулираният глюкозен метаболизъм намалява и се повишава глюкозното ниво на гладно.  

Рискови фактори за ЗД2 в детско-юношеска възраст  

1.   Фамилна анамнеза за диабет.  
2.   Родените с ниско и високо за гестационната си възраст тегло.  
3.   Гестационен диабет или тип 2 диабет на майката.  
4.   Деца нa изкуствено хранене от раждането.  
5.   Пубертет (физиологична инсулинова резистентност) и женски пол.  

Средната възраст при диагностициране е между 12 и 16 години, като най-малкият описан пациент е на 4 години.  

6.   Намалена двигателна активност и повишен калориен прием.  
7.   Етническа принадлежност към индианци пима, латиноамериканци, азиатци, тихоокеански островитяни.

При съмнение за ЗД2 периодично се провежда изследване до уточняване на състоянието. След потвърждаване на диагнозата захарен диабет при всички педиатрични пациенти е необходимо да се изследват автоантителата.  Автоантителата могат да покажат ранната нужда от инсулиново лечение и необходимост от изследване на тиреоидни антитела, както и за други, асоцииращи със захарен диабет тип 1 автоимунни заболявания.

Повечето деца със ЗД2 (до 85%) са с наднормено тегло или затлъстяване при диагностициране (BMI над 85-ти персантил). Затлъстяването може да се маскира от значимо намаляване на теглото в прeдхождащите месеци или година преди уточняване на диагнозата. При изява на заболяването при около 33% има кетонурия и при 5-25% кетоацидоза. Необходимо е да се изследва С-пептид при деца със затлъстяване над 13 години с клиника на ЗД1 – (загуба на тегло, кетоза (кетоацидоза). Аcanthosis nigricans и поликистозен овариален синдром (ПОС) често асоциират с инсулинова резистентност и затлъстяване. Акантозата е кожен симптом, който се характеризира с хиперпигментации на местата на натиск и триене и е налична при 90% от децата със ЗД2. Среща се по-често при пациенти с по-тъмна кожа. ПОС се характеризира с хиперандрогенемия и хронична ановулация, които не се свързват със заболяване на яйчниците, надбъбреците или хипофизата. Липидните нарушения и артериалната хипертония също са налични при деца със ЗД2.  

Скрининг за усложнения и асоциирани със ЗД2 състояния   

1. Дислипидемия – на гладно триглицериди, общ холестерол, HDL-C, LDL-C.  

При диагностициране и веднъж годишно.  

2. Артериална хипертония – при диагностициране на заболяването и при всяка визита.  
3. Нефропатия – при диагностициране и два пъти годишно.  

Албумин/креатинин индекс в първа порция урина.  

При отклонения – контрол след 1 месец и 24 ч. екскреция на албумин в урината.  

4.    Невропатия – при диагностициране за:  

Хипо- и парестезии, болки, крампи, кожна и вибраторна чувствителност, рефлекси.  

5.    ПОС – рано в пубертета при момичета с олигоаменорея, акне и/или хирзутизъм.  

Изследват се андрогенните нива.  

6.    Ретинопатия – специалист офталмолог.  
7.    Неалкохолна стеатоза на черния дроб – АЛАТ.  

Кой да се изследва за диабет?  

Критерии за изследване според Американската диабетна асоциация:  

• Наднормено тегло.  
• BMI над 85-ти персантил за пол и възраст.  
• Тегло 120% от идеалното за ръста (50-ти персантил за пол и възраст).  
• Фамилна обремененост.  
• Принадлежност към расово/етническа група с висок риск (афро-американци, индианци пима, латиноамериканци, азиатци, южноатлантически островитяни).  
• Белези на инсулинова резистентност или състояния, свързани с инсулинова резистентност (акантозис нигриканс, хипертония, ПОС, дислипидемия).  
• Възраст – след 10 години или при започване на пубертета.  
• Проследяване – на всеки 2 години.  
• Тестове: кръвна глюкоза на гладно и ОГТТ.  

Лечение  е комплексно с:  

1. Диета  
2. Физическа активност   
3. Медикаменти  
4. Контрол 

Цел на лечението  

1. Психически и физически комфорт.  
2. Дългосрочен добър гликемичен комфорт:  

• Глюкоза на гладно <6 mmol/l.  
• НвА1с <7%.  
• Предпазване в дългосрочен план от микроваскуларни и макроваскуларни усложнения.  

Чрез:  

• Промяна в стила на живот  

Детето и семейството му трябва да разбират медицинските аспекти на ЗД2 и затлъстяването. Промените трябва да са постепенни и да останат постоянни. Да се мониторира дневният режим.  

• Хранителен режим  

Да се отстранят съдържащите захар и газирани напитки; здравословен хранителен режим и физическа активност за цялото семейство; времето за хранене да е на съответното място и в планираните часове без други занимания като учене, четене, игра или гледане на телевизия; контрол на порциите, които да се сервират в съответни съдове, а не да се яде от общото количество; да се ограничат мазните, плътните калорийно храни и напитки и да се четат етикетите на храните.  

• Физическа активност

Да се направи дневна програма първоначално с ограничаване на времето пред телевизора и компютъра; да се стимулира повишена двигателна активност на семейството като разходки, туризъм, велосипед, домакински активности с физическо натоварване.  

 

 

• Мониториране на контрола на гликемичния статус – кръвна глюкоза и гликиран Нв.  

Медикаментозно лечение  

Целта е да се намали инсулиновата резистентност, да се повиши инсулиновата секреция и/или да се намали постпрандиалната абсорбция на глюкоза.  

За медикаментозно лечение на деца със ЗД2 в повечето страни са одобрени само метформин и инсулин.

Децата без клинични симптоми при откриване на диабет могат да се лекуват с диета, промяна в стила на живот с повишаване на физическата активност и перорални медикаменти.  

Изявата на захарен диабет тип 2 може да се предотврати или забави при здравословен начин на живот в групите на рискови индивиди.  

 

Първичната профилактика включва:  

1.   Пропагандиране на кърменето, особено през първите 2 месеца.  
2.   Училището и обществото:  

Възпитание за здравословно хранене и двигателна активност.  

3.   Общопрактикуващите лекари и участващите в първичната медицинска помощ  

Ранно идентифициране на децата с наднормено тегло и затлъстяване.  

Скрининг на деца с фамилна обремененост за ЗД2 и метаболитен синдром.  

4.   Семейството:  

Намаляване на часовете пред компютъра, телевизора и видеоигрите.  

Съвместни активности за прекарване на свободното време.  

5.    Медиите:  

Широката социална основа на промяната в поведението и хранителните навици увеличава шансовете за успех.  Фондация „За храната“ има за цел да повиши информираността в учебните заведения, да осигури достъп на децата до здравословна храна и да накара малчуганите и техните семейства съзнателно да променят начина си на живот, за да се намалят повсеместните размери на наднорменото тегло, затлъстяването, диабета и другите метаболитни нарушения на нашите деца.